NVTG Beleidsdocument

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NVTG.

NVTG

Postbus 83

6700 AB Wageningen

www.nvtg.org

Ten geleide

De veranderende context van de internationale gezondheidszorg maakt het noodzakelijk dat de NVTG naar buiten treedt met een nieuwe formulering van haar zienswijze en expertise. Hieraan bestaat ook grote behoefte in vele bestuurs- en overlegorganen die actief zijn binnen het veld van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden.

Drie jaar geleden rees bij het bestuur het voornemen uiteen te zetten hoe voortschrijdend inzicht het noodzakelijk maakte om binnen het raamwerk van de hedendaagse internationale gezondheidszorg de bestaande ideeën over medische ontwikkelingssamenwerking bij te stellen. Dit document moet dan ook voornamelijk gezien worden als een antwoord en een reactie op de gewijzigde verhoudingen in het zorgveld van ontwikkelingslanden. Hoofdstuk 5, ‘Visie en beleid in ondersteuning van gezondheidszorg’, kan niet los gezien worden van deze algemene veranderende context van de gezondheidszorg, die verwoord is in hoofdstuk 2, 3 en 4. Dat wil niet zeggen dat de belangstelling voor de kliniek van de tropische ziekten of voor de opleiding van tropenartsen uit de belangstelling zou verdwijnen: verre van dat. Maar er is meer.

1 augustus 2002 Costijn van der Does, voorzitter

Samenvatting

Hoofdstuk 1, Inleiding

Een toelichting wordt gegeven op het ontstaan en de rol van de NVTG en op de vaktechnische en specialistische rol van de werkgroepen. De hoofdtaak van de NVTG en Internationale Gezondheidszorg is en blijft bijdragen aan de verbetering van de gezondheidsstatus van arme bevolkingsgroepen in midden- en lage-inkomenslanden. Daartoe wil de Vereniging onderzoek, onderwijs en uitwisseling van kennis op het gebied van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg ondersteunen en stimuleren, maar dit moet worden vertaald in concreet beleid. ‘Technische assistentie’ is voor de NVTG alle vormen van assistentie die beogen het maatschappelijk vermogen te versterken om kennis en vaardigheden te genereren, te transformeren, te absorberen en te gebruiken.

Eerst worden de meest relevante ontwikkelingen in de gezondheidssector besproken, daarna worden de consequenties van deze ontwikkelingen voor de NVTG genoemd en wordt een concreet beleid voor de komend jaren geformuleerd. In deze beleidsformulering worden onder meer de profielen van uit te zenden gezondheidsdeskundigen aangegeven. De NVTG verwacht een groeiende behoefte niet alleen aan zorgverlenende gezondheidsdeskundigen, maar ook aan deskundigen op het gebied van public health, human resources development en gezondheidsmanagement, en aan planning- en organisatiespecialisten.

Hoofdstuk 2, Een veranderende context

De aard van een gezondheidssysteem wordt bepaald door de socio-economische ontwikkeling van een land. Op basis van deze ontwikkeling wordt een indeling gegeven van landen waarvoor de Nederlandse inzet relevant is. De veranderingen in de internationale gezondheidszorg hebben betrekking op verschillende aspecten:

1 Verschuiving van de curatieve zorg naar de public health. De aandacht verschuift van de ziekenhuizen naar het veld volgens het PHC-concept dat aan het einde van de jaren zeventig is ontwikkeld. Kennisoverdracht, organisatie van de zorg en management krijgen een grotere plaats in de opleidingen. Er wordt meer geïnvesteerd in het opleiden van lokaal personeel.

2 Structural adjustment programmes (SAP’s). Ten gevolge van de schuldenproblematiek werd de gezondheidszorg in het begin van de jaren tachtig getroffen door harde bezuinigingen. Hierdoor ging men zich het belang realiseren van investeringen in de zorg als bijdrage aan sociaal-economische ontwikkelingen. Veel donoren gaven nu meer financiële ondersteuning aan sociale sectoren.

3 Health sector reforms. Om impact te verkrijgen moesten doelmatigheid en doeltreffendheid worden vergroot. Hierbij werd gebruik gemaakt van nieuwe concepten (zoals ‘burden of disease’ en ‘disease management’) die geacht werden te kunnen bijdragen aan een goede prioriteitsstelling. Op die wijze werd een basispakket van essentiële gezondheidszorg ontwikkeld.

4 Sectorale benadering. Incidentele, op zichzelf staande gezondheidsprojecten als projecthulp bleken niet zelden te leiden tot versnippering van de ondersteuning. Als reactie hierop ontstond een streven naar integrale aanpak van de problematiek binnen een bepaalde sector: de z.g. sector-wide approach.

5 Samenwerking met Midden- en Oost-Europa. Een multidisciplinaire benadering aan de hand van de samenwerking met Midden- en Oost-Europa schiep aandacht voor ontwikkelingsaspecten als resource management, health information systems e.d.

6 Verlies aan menskracht. Lage salarissen, beperkte mogelijkheden voor de schoolgaande jeugd, weinig na- en bijscholing werken een braindrain in de hand. Ook de pandemie van aids draagt bij aan voortschrijdend verlies aan menskracht.

7 De demografische en epidemiologische transitie. Naast nieuwe infectieziekten (HIV/aids) en oude infectieziekten die weer de kop opsteken (tbc en malaria) is er een toename in non-communicable diseases (maligne aandoeningen, vasculaire en degeneratieve veranderingen), zodat als kenmerk een ‘double burden of diseases’ ontstaat.

8 Globalisering. Landsgrenzen vormen steeds minder een barrière in het global village: gezondheidsproblemen uit de ontwikkelingslanden blijken ook hier in het westen relevant. Op mondiaal niveau zijn thans enige multilaterale initiatieven van belang, zoals het Global Fund for Aids, TB & Malaria en het Global Drug Facility Fund.

Hoofdstuk 3, Naar een gedifferentieerde ondersteuning

Ondersteuning kan meerdere doelstellingen hebben; daarbij zijn technisch-inhoudelijke, managements- en onderzoeksaspecten van belang. Er bestaat een groeiende behoefte aan wetenschappelijk en operationeel onderzoek om beleid en gezondheidszorg te ondersteunen.

De ondersteuning kan in drie hoofdgroepen worden ingedeeld:

1 Het verlenen van gezondheidszorg: hierbij valt te denken aan acute noodsituaties, maar ook meer chronische oorzaken zoals HIV/aids, braindrain en lage opleidingscapaciteit kunnen resulteren in personeelsschaarste en de behoefte aan ondersteuning.

2 Het versterken van lokale capaciteit, bijvoorbeeld door inzet van externe assistenten, kortetermijnmissies, training van lokale professionals, ondersteuning van onderzoekscapaciteit en bijdragen aan onderwijs ter plaatse. Doel dient te zijn lokale organisaties, overheden en NGO’s beter toe te rusten voor hun functie en taken in het gezondheidszorgsysteem.

3 Het uitwisselen van ervaringen, ideeën en kennis: hierbij staat voorop dat uitwisseling van kennis en ervaring het eigen gezondheidssysteem kan bevorderen door waar te nemen hoe grensoverschrijdende gezondheidsproblemen elders in de wereld worden aangepakt.

Ondersteuning afhankelijk van ontwikkelingsniveau

Tussen de sociaal-economische status waarin een land verkeert en het vigerende gezondheidssysteem bestaat verband. Er wordt een grove indeling gegeven in landen met een laag, een midden- en een hoger inkomen en er wordt gekeken naar de repercussies voor de zorg en de voorzieningen die dit voor de bevolking heeft. Uiteraard zijn er ook landen die mengvormen kennen.

De mate van sociaal-economische ontwikkeling van een land is bepalend voor de aard van het gezondheidssysteem. Voor de lage-inkomenslanden geldt dat externe klinische gezondheidswerkers van belang zijn voor het draaiend houden van de bescheiden voorhanden zijnde klinische zorg; daarnaast zijn ook externe consultants relevant voor organisatie en management.

In de midden-inkomenslanden met voldoende eigen kader gaat het vaak om specialistische vraagstukken in een bepaald vakgebied. De consultant zal een gedegen kennis van een bepaald proces of afgebakend terrein moeten hebben.

In de hogere-inkomenslanden zullen de contacten van henzelf uitgaan en gebruikt worden voor eigen oriëntatie op grensoverstijgende gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld degeneratieve aandoeningen) dan wel organisatie en management van voorzieningen.

Capaciteitsopbouw in Nederland en in internationale gezondheidszorg

Wanneer de samenleving zich betrokken voelt bij (medische) ontwikkelings-activiteiten, wordt het draagvlak voor ontwikkelingssamenwerking in eigen land vergroot. De hierdoor optredende versterking van de Nederlandse capaciteit in internationale gezondheidszorg heeft repercussies voor de plaats die Nederland inneemt in multi- en bilaterale inzet op dit terrein.

Hoofdstuk 4, Voorwaarden voor een gedifferentieerde ondersteuning

Er zijn zes noodzakelijke voorwaarden voor een ondersteuning die is afgestemd op de behoefte en de aanwezige context.

1 De ondersteuning functioneert binnen de (non)-gouvernementele structuren van de gezondheidsorganisatie.

2 Er is voortdurende aanpassing en flexibiliteit.

3 Lokaal ‘ownership’ en vraaggestuurdheid; om deze te garanderen worden de initiatieven en voorwaarden gesteld door de ontvanger.

4 De ontwikkeling van lokale capaciteit staat altijd voorop.

5 Waar lokaal kader ontbreekt komt tijdelijke externe inzet. De primaire verantwoordelijkheid voor organisatie en implementatie van programma’s ligt evenwel bij de ontvangende partner.

6 De uitgezonden deskundige moet eigenschappen hebben als grote flexibiliteit, interesse in lokale instituties en ervaring met werken in een ontwikkelingsland.

Hoofdstuk 5, Visie en beleid in ondersteuning van gezondheidszorg

De NVTG kiest in haar faciliterende rol voor strategieën die ten goede komen aan onderwijs, onderzoek en uitwisseling van kennis op het gebied van internationale gezondheidszorg. Deze strategieën kunnen worden vertaald in een aantal daarbij behorende kerntaken voor de vereniging.

De NVTG zet zich in voor de volgende strategieën:

A door middel van een platformfunctie bevorderen van de ontwikkeling en de uitwisseling van kennis en ervaringen op het gebied van internationale gezondheidszorg

B bevorderen van onderzoek met betrekking tot tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg

C stimuleren en faciliteren van medisch onderwijs in ontwikkelingslanden

D ondersteuning van monitoring en evaluatie van effecten van medische ontwikkelingssamenwerking (kwaliteitsborging)

E adequate voorbereiding van uit te zenden artsen en paramedici

F pleitbezorging voor een goed beleid op het gebied van medische ontwikkelingssamenwerking

A Platformfunctie

Kerntaken

De huidige ontwikkelingen op het gebied van informatietechnologie en de opmars hiervan ook in lagere inkomenslanden brengen veel nieuwe mogelijkheden. De NVTG is dan ook voornemens de diensten via website en e-mail uit te breiden. Zij denkt hierbij vooral aan:

• het beschikbaar maken van vakliteratuur en excerpten van publicaties via de website;

• het bieden van de mogelijkheid voor toegang tot Medline en vergelijkbare medische zoekmachines;

• het creëren van een discussiepagina op de website;

• het creëren van een vraagbaakfunctie voor diverse specialismen via de NVTG-werkgroepen;

• de mogelijkheid van een abonnement op het verenigingsblad via internet.

Voorts is de NVTG voornemens om tweemaal per jaar congressen te blijven organiseren.

B Bevorderen van onderzoek

Deze strategie valt uiteen in drie delen:

1 het vormen van een platform voor de onderzoekers voor de uitwisseling van ervaringen;

2 het bundelen van aanwezige expertise via de bestaande instituten;

3 aandacht voor het bevorderen van de interactie met gezondheidswerkers en beleidsmakers.

Als doelgroepen kunnen onderscheiden worden

1 technisch assistenten;

2 wetenschappelijke instellingen en hun internationale netwerken;

3 de potentiële financiers van onderzoek, zoals DGIS, de MFO’s en de wetenschappelijke fondsen.

Op deelterreinen speelt Nederland al een belangrijke rol. Daarnaast is er behoefte aan financiering voor

1 de initiële formulering van onderzoek;

2 institutionele ondersteuning en samenwerking.

Tevens beschikt het NVTG over een Stimuleringsfonds dat financiering verstrekt voor kleinschalig operationeel onderzoek in medische programma’s in ontwikkelingslanden.

Kerntaken

Tijdens de consultatierondes binnen de vereniging zijn de volgende voorstellen overgenomen door het bestuur en de wetenschapscommissie:

• Het bevorderen van (wetenschappelijk) onderzoek op het terrein van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg door:

– het onderdeel (wetenschappelijk) onderzoek op te nemen in het curriculum van de opleiding voor technisch assistenten, in de vorm van een kennismaking met diverse soorten onderzoek;

– het instellen van facultatieve onderdelen voor hen die daadwerkelijk onderzoek willen gaan doen.

• Het betrekken van aanstaande uitgezondenen bij wetenschapsbeleid via:

– TROIE, de werkgroep tropenartsen in opleiding;

– presentaties tijdens bijeenkomsten van aanstaande uitgezondenen.

• Het organiseren van incidentele thema- en congresbijeenkomsten met de partijen die betrokken zijn bij technische assistentie, om hun aandacht voor wetenschappelijk onderzoek te vergroten en de voorwaarden voor onderzoek bij de inzet van technische assistenten te verbeteren.

• Het bevorderen van de oprichting van minstens één, maar liefst meerdere leerstoelen International Health aan universiteiten. Hiertoe dienen diverse mogelijke profielen geformuleerd te worden.

• Het ontwikkelen van netwerken van onderzoeksgroepen zowel in Nederland als in ontwikkelingslanden.

• Het intensiever betrekken van de werkgroepen bij onderzoek. Het creëren van fora en werkgroepen waar onderzoekers zonder veldervaring in contact kunnen komen met NVTG-leden die wel deze ervaring hebben.

• Het bij uitzendende organisaties bevorderen van een kwaliteitsbeleid dat is gestoeld op bestaande wetenschappelijke inzichten.

• Het verruimen van de criteria van het Stimuleringsfonds.

C Het stimuleren en faciliteren van medisch onderwijs in ontwikkelingslanden

Onderwijs is een cruciaal aandachtsgebied binnen technische assistentie. Er is een groot onderbenut potentieel binnen Nederlandse onderwijsinstellingen en beroepsgroepen op dit terrein. Medefinanciering zou een instrument bij uitstek zijn om dit potentieel beter te benutten, waarbij de instellingen een bijdrage leveren in de vorm van software (menskracht en knowhow) en externe financiers de materiële en/of personele kosten voor hun rekening nemen.

Onderwijs in de zin van kennisoverdracht en uitwisseling van ervaringen vormt voor de NVTG een belangrijk aspect in bevordering van deskundigheid, kwaliteit en versterking van capaciteit van lokale instituties en is derhalve een belangrijk aandachtsgebied voor een faciliterende taak.

Kerntaken

• De NVTG heeft het voornemen belangstelling en potentieel te inventariseren door middel van een rondetafelconferentie.

• De NVTG zal zich inzetten om ook o.a. vertegenwoordigers van universitaire en hbo-instellingen, waaronder de acht medische faculteiten, om de tafel te krijgen.

• Tevens zal de Vereniging trachten ook overige instellingen die zich bezighouden met onderwijs in ontwikkelingslanden mee te krijgen – zoals het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT), de Netherlands School of Public Health (NSPH) en alle werkgroepen van de NVTG.

• Daarbij zal zij ook bezien of het wenselijk is om binnen de Vereniging een commissie of werkgroep onderwijs op te richten.

D Ondersteuning van monitoring en evaluatie van effecten van medische ontwikkelingssamenwerking (kwaliteitsborging)

Er is een toename van kortdurende inzetten van consultants voor advisering van overheden en ministeries alsmede NGO’s en donororganisaties. Mede daardoor is een dringende behoefte ontstaan aan normering hiervan, en aan methoden die gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsstelling en het meten van effectiviteit en efficiëntie van consultancies.

Kerntaken

• Het ontwikkelen van peer review binnen de beroepsgroep van tropenartsen.

• Het ontwikkelen van peer review binnen de beroepsgroep van consultants in internationale gezondheidszorg.

• Het ondersteunen van initiatieven tot het formuleren van evaluatiecriteria en indicatoren voor het meten van resultaten van technische assistentie.

• Het stimuleren van onderzoek op het gebied van kwaliteitsmeting (leerstoel).

E Adequate voorbereiding van uit te zenden artsen en paramedici

Uit te zenden gezondheidsdeskundigen kunnen met betrekking tot hun profiel globaal worden ingedeeld in twee grote groepen.

1 Zij die werkzaam zullen zijn in klinische en andere uitvoerende functies. Gedacht wordt hier aan district medical officers, medical officers in charge en andere gezondheidsdeskundigen die bijdragen tot verbetering van de toegang tot en kwaliteit van de gezondheidszorg daar waar autochtone inzet ontbreekt. Bij deze gezondheidswerkers moeten de volgende eigenschappen vooropstaan:

– deskundigheid in het vakgebied,

– ervaring met het werken in een multiculturele setting en in situaties met beperkte middelen,

– een participatieve instelling met respect jegens andere disciplines en kaders,

– deskundigheid met betrekking tot het overdragen van kennis en vaardigheden.

2 Zij die werkzaam zullen zijn als deskundigen voor advisering en begeleiding. Het betreft hier medewerkers die bijdragen aan versterking van lokale capaciteit en instituties. Deze beroepskrachten dienen aan de volgende eisen te voldoen:

– deskundigheid op de betreffende vakgebieden,

– een brede internationale ervaring in het vakgebied,

– kennis en meerdere jaren ervaring in organisatie- en veranderingsmanagement,

– kennis en ervaring op het gebied van opleiding, training en coaching van individuele vakgenoten en teams.

Kerntaken

De NVTG zal zich door middel van het Concilium Opleiding Tropische Geneeskunde in de komende jaren richten op:

• het opstellen van profielschetsen van uit te zenden gezondheidsdeskundigen in overleg met uitzendende organisaties,

• het opstellen van aangepaste curriculi en eindtermen,

• het onderzoeken van de mogelijkheid om te komen tot een opleidingstraject met grotere diversificatie,

• het onderzoeken van de mogelijkheden van een masters-opleidingstraject in overleg met opleidingsinstituten en universiteiten.

F Pleitbezorging

De NVTG ziet het als haar taak haar visie uit te dragen en kenbaar te maken aan beleidsmakers bij overheid, MFO’s en NGO’s.

Kerntaken

Dialoog met:

• de overheid,

• uitzendende organisaties,

• medefinancieringsorganisaties,

• andere organisaties die opereren in het veld van de (medische) ontwikkelingssamenwerking.

Hoofdstuk 1

Inleiding

Toen de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg (NVTG) in 1907 werd opgericht, waren de meeste leden artsen die werkzaam waren geweest in de Nederlandse koloniën. Tegenwoordig staat de NVTG open voor alle gezondheidsprofessionals die zich bezighouden met internationale gezondheidsvraagstukken en die werkzaam zijn op het terrein van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. De NVTG ziet het als haar missie actief bij te dragen aan de verbetering van de gezondheidsstatus van arme bevolkingsgroepen in midden- en lage-inkomenslanden. De Vereniging wil deze missie vooral uitvoeren door middel van het stimuleren en ondersteunen van onderzoek, onderwijs en uitwisseling van kennis op het gebied van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg. Binnen deze doelstellingen stelt de NVTG zich al meer dan tien jaar garant voor de kwaliteit van de opleiding van artsen die voor de eerste keer worden uitgezonden naar ontwikkelingslanden. Voor de inhoudelijke invulling van deze opleiding is een belangrijke taak weggelegd voor de specialistische en vaktechnische werkgroepen van de NVTG die zich bezighouden met deelgebieden van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg. Daarnaast treedt de Vereniging op als belangenbehartiger van haar leden én van de doelgroepen in de ontwikkelingslanden.

De missie van de NVTG moet echter worden vertaald in concreet beleid. Het is de opzet van deze notitie om het toekomstig beleid van de Vereniging te formuleren op basis van de genoemde missie en van een analyse van een veranderende maatschappelijke context. In deze notitie zal met name de visie van de NVTG op technische assistentie en op andere vormen van ondersteuning aan de orde komen. Technische assistentie zal daarbij worden opgevat als ‘alle vormen van assistentie die beogen het maatschappelijk vermogen te versterken om kennis en vaardigheden te genereren, te transformeren, te absorberen en te gebruiken’.

De NVTG heeft in het verleden veel nadruk gelegd op het inzetten van Nederlandse gezondheidsdeskundigen, maar de huidige visie omvat aanmerkelijk meer. Er is ook behoefte aan andere vormen van ondersteuning en samenwerking met zorg- en opleidingsinstituten in Derde-Wereldlanden. In dit verband zal de notitie zich richten op ondersteuning door overheden en het maatschappelijk middenveld.

De notitie is als volgt opgebouwd:

– allereerst wordt een korte analyse gegeven van de meest relevante ontwikkelingen in de gezondheidssector,

– daarna wordt aangegeven welke consequenties van deze ontwikkelingen hebben voor de visie van de NVTG,

– ten slotte wordt concreet NVTG beleid voor de komende jaren geformuleerd; hierbij zal onder meer aandacht worden besteed aan nieuwe profielen voor uit te zenden gezondheidsdeskundigen: behalve aan zorgverlenende gezondheidsdeskundigen blijkt er immers steeds meer behoefte te zijn aan deskundigen op het gebied van public health, human resources development, gezondheidsmanagement, gezondheidsplanning en gezondheidsorganisatie.

Hoofdstuk 2

Een veranderende context

De vraag naar ondersteuning van de gezondheidszorg wordt bepaald door de context waarin het gezondheidszorgsysteem functioneert en de veranderingen die hierin optreden. De aard van het gezondheidszorgsysteem wordt met name bepaald door de socio-economische ontwikkeling van een land; daarom zal onderscheid worden gemaakt tussen landen op basis van hun socio-economische ontwikkeling.

Allereerst zullen een aantal belangrijke ontwikkelingen worden samengevat die deze gezondheidssystemen en dus ook de vraag naar ondersteuning van deze systemen sterk beïnvloeden.

2.1 Een veranderende internationale gezondheidszorg

1 Verschuiving van de curatieve zorg naar de public health. Het PHC-concept dat aan het einde van de jaren zeventig werd ontwikkeld, zorgde ervoor dat de aandacht in de gezondheidssector in ontwikkelingslanden verschoof van ziekenhuizen naar ‘het veld’. Daarbij werd het belang van andere gezondheidsdeterminanten naast die van de curatieve gezondheidszorg benadrukt. Er kwam ook meer interesse voor de organisatie van gezondheidssystemen, voor het district als organisatie-eenheid in de dienstverlening en voor gezondheidsdiensten in de ‘communities’. Dit betekende dat er behoefte ontstond aan andere gezondheidsprofessionals, aan trainers en deskundigen die in verschillende sectoren konden werken en relaties met de ‘communities’ konden opbouwen. Op districtsniveau bleek er vooral een tekort te zijn aan managementcapaciteit, die niet alleen opgevuld maar bovenal nog ontwikkeld moest worden. Een gevolg van deze ontwikkeling is dat in het opleidingstraject voor de Nederlandse inzetten nu meer aandacht besteed wordt aan kennisoverdracht, de organisatie van gezondheidszorg en management. Er is een grotere behoefte aan docenten en leidinggevenden en er wordt meer geïnvesteerd in het opleiden van lokaal personeel.

2 Structural adjustment programmes. Het begin van de jaren tachtig werd in veel landen gekenmerkt door harde bezuinigingen in de gezondheidszorg als gevolg van de schuldenproblematiek en ‘structural adjustment programmes’ (SAP’s). Snel daarna echter werd, onder andere in het World Development Report Investing in Health (1993), het belang van investeringen in gezondheid en gezondheidszorg als bijdrage aan sociaal-economische ontwikkeling benadrukt, een visie die recentelijk werd bevestigd in het rapport van de Commission on Macroeconomics and Health van de Wereldgezondheidsorganisatie. Dit was een stimulans voor veel overheden en donoren om meer financiële ondersteuning aan sociale sectoren te geven. Bij DGIS is inmiddels naar schatting ongeveer 15% van de uitgaven direct gerelateerd aan gezondheidszorg, bij de Wereldbank is dit ongeveer 20%. Ook door recente mondiale initiatieven zoals de Global Drug Facility, Roll Back Malaria, Stop TB, The Global Health Fund en de Bill and Melinda Gates Foundation zal in de komende jaren flink in gezondheidszorg geïnvesteerd worden. Belangrijk is dat dit in goede banen worden geleid en dat het beschikbare geld effectief besteed wordt. Hiervoor zijn deskundigen nodig met een brede visie op internationale gezondheidszorg, met managementcapaciteiten en met veldervaring.

3 Health sector reforms. De laatste jaren is veel aandacht uitgegaan naar het functioneren van gezondheidszorgsysteem. In vele landen heeft dit geleid tot hervormingen (‘health sector reforms’) om de doelmatigheid en doeltreffendheid te verbeteren. Hierbij wordt dikwijls gebruik gemaakt van nieuwe concepten (‘burden of disease’, daly’s, ‘disease management’) die moeten bijdragen aan een goede prioriteitsstelling op grond van de omvang van het probleem en de effectiviteit van de interventies. Dit heeft ertoe geleid dat een aantal ontwikkelingslanden een basispakket van essentiële gezondheidszorg ontwikkelden. In veel landen heeft men ook getracht verantwoordelijkheden te decentraliseren, bijvoorbeeld naar districten. Tegelijkertijd is er meer aandacht gekomen voor de privésector die in toenemende mate gezondheidsdiensten aanbiedt, en heeft de overheid meer de rol van beleidsmaker, financier, regulator en facilitator gekregen. Daardoor is ook bij de overheid een toenemende behoefte ontstaan aan menskracht voor beleidsontwikkeling, organisatie, gezondheidseconomie en communicatie.

Vaak hebben deze ontwikkelingen ook gevolgen gehad voor NGO’s, die een nauwere relatie met de overheidssector kregen. Daarbij groeide ook hier de behoefte aan expertise in beleidsontwikkeling en management.

4 Van een projectmatige naar een sectorale benadering. Aan het einde van de jaren negentig groeide bij lokale overheden en donororganisaties het besef dat projecthulp (incidentele op zichzelf staande gezondheidsprojecten) vaak leidde tot versnippering van de ondersteuning en in sommige gevallen zelfs tot een ondermijning van de organisatie van de zorg. Als gevolg hiervan kwam het streven naar een integrale aanpak van de problematiek binnen een bepaalde sector op gang. In deze benadering – sector wide approach (SWAP) – ligt het accent op het formuleren en uitvoeren van een nationaal gezondheidbeleid en op nationaal ‘ownership’. Van daaruit dient de hiervoor noodzakelijke nationale organisatie van de zorg (personeelsplanning, de combinatie van private en openbare voorzieningen, kwaliteitsbeheer, enz.) te worden versterkt. Deskundigen in de organisatie van gezondheidszorg en veranderingsprocessen kunnen hierbij een faciliterende rol spelen.

5 Multidisciplinaire benadering. Na de val van de Berlijnse Muur is de samenwerking met Midden- en Oost-Europa uitgebreid. De specifieke problematiek vraagt echter bijzondere kennis en vaardigheden op het terrein van openbare gezondheidszorg en beleidsontwikkeling. Door activiteiten van onder meer de WHO en de WB is er een toenemend gebruik van een aantal analyse- en planningsmethoden uit de public health. Concreet betekent dit dat er veel aandacht is voor verschillende ontwikkelingsaspecten van gezondheidsystemen (health information systems, health financing, human resource management).

6 Verlies aan menskracht. In veel ontwikkelingslanden is sprake van een toenemende braindrain. Lage salarissen en slechte werkomstandigheden en een toenemende vraag vanuit Westerse landen brengen lokale gezondheidswerkers ertoe te emigreren. Ook intern gaan er steeds meer werkers voor de publieke sector verloren. Daarbij voegt zich het verlies aan menskracht door de HIV/aids-pandemie, met als gevolg een blijvende vraag naar deskundige zorgverleners.

7 De demografische en epidemiologische transitie. Ook doen zich momenteel belangrijke demografische en epidemiologische veranderingen voor. Terwijl in veel ontwikkelingslanden langzaam meer ‘non-communicable diseases’ (maligniteiten, vasculaire en degeneratieve aandoeningen) voorkomen, verschijnen in tal van ontwikkelingslanden nieuwe infectieziekten (zoals HIV/aids) en steken oude weer de kop op (zoals tbc en malaria). Soms speelt een toenemende medicijnresistentie hierbij een belangrijke rol.

8 Globalisering. Als gevolg van een steeds kleiner wordende wereld (‘global village’) zijn landsgrenzen steeds minder vaak belemmeringen geworden voor ziekten en gezondheidsbeïnvloedende factoren (tabak, milieu). Het gevolg is dat een aantal gezondheidsproblemen uit ontwikkelingslanden ook in Nederland actueel zijn geworden (tuberculose, multiresistente bacteriën) en dikwijls een mondiale aanpak vragen. In het kader van armoedebestrijding zijn bijvoorbeeld de mondiale technische en financiële initiatieven voor AIDS, TB en Malaria bestrijding van belang. Zo zijn daar de Global Drug Facility (GDF) en het Global Fund for AIDS, TB en Malaria (GFATM). Dit vereist onder meer dat informatie en ervaringen worden uitgewisseld en dat er Nederlandse expertise is op het gebied van internationale gezondheidszorg.

2.2 Sociaal-economische ontwikkeling en gezondheidssystemen

De aard van het gezondheidssysteem en de mate waarin bovengenoemde ontwikkelingen hierop invloed uitoefenen, zijn sterk afhankelijk van de socio-economische ontwikkeling van een land. Dit heeft consequenties voor de soort van ondersteuning die nodig is. Globaal kunnen drie groepen van landen worden onderscheiden: landen met een laag, landen met een middelhoog en landen met een hoog inkomen.

1 Low income countries (LIC) ontberen veelal een goed ontwikkelde middenklasse en het opleidingsniveau van de bevolking is relatief laag. Het maatschappelijk middenveld is weinig ontwikkeld en de infrastructuur van de gezondheidszorg vertoont veel gebreken. De epidemiologische transitie vindt er alleen plaats onder een beperkt (urbaan) deel van de bevolking. Specifieke gezondheidsproblemen en ziekten (aids, tbc, malaria) hebben grote prioriteit in beleid en uitvoering. Het overheidsapparaat is vaak niet toegerust voor zijn taak (financieel, organisatorisch) en er bestaat gebrek aan goed opgeleide planners. Welvaartsvoorzieningen als thuiszorg en specifieke zorg voor ouderen of gehandicapten zijn vrijwel afwezig. Aan beleid voor specifieke doelgroepen is men nog niet toe. In sommige van deze landen verslechtert de gezondheidsstatus en het niveau van de dienstverlening nog verder als gevolg van politieke, etnische en religieuze conflicten, achteruitgang van de economie, slecht bestuur en snelle verspreiding van HIV/aids.

2 In de landen met een wat hogere ontwikkelingsstatus, de middle income countries (MIC), is de epidemiologische transitie in volle gang en stijgt de gemiddelde levensverwachting. Er is een redelijk netwerk van basisvoorzieningen en ziekenhuizen, en de aandacht is gevestigd op de verdere ontwikkeling van specifieke programma’s, zoals reproductieve gezondheid en tuberculosebestrijding. Ook is er een groeiend vermogen om beleid te ontwikkelen en om voorzieningen op te zetten voor speciale groepen (zoals ouderen en gehandicapten) en voor de behandeling van chronische ziekten (zoals diabetes mellitus en hartziekten).

3 High income countries (HIC) (of delen van landen zoals China en India) zijn nog verder ontwikkeld. De epidemiologische transitie is al vergevorderd en vergrijzing begint een belangrijk fenomeen te worden. In het algemeen zijn basale en secundaire gezondheidsvoorzieningen aanwezig, maar zijn deze variabel van kwaliteit. In deze landen zijn beleidsmakers en uitvoerders deskundig en assertief en weten zij welke problemen zij willen oplossen.

De werkelijkheid is uiteraard complexer dan deze driedeling. Niet alleen is deze indeling grof, maar ook kan een land op bepaalde aspecten in één categorie geplaatst worden en op andere aspecten in een andere. Daarnaast kan een regio van een land in één categorie zitten en een andere regio in een andere. Het schema dient dan ook alleen gezien te worden als een conceptueel model voor een beter begrip van vraaggestuurde ondersteuning.

Hoofdstuk 3

Naar een gedifferentieerde ondersteuning

De werkelijkheid is dus gecompliceerd en ondersteuning van gezondheidszorg zal dan ook alleen effectief kunnen zijn als hiermee rekening wordt gehouden. Daarbij is het belangrijk te onderkennen dat een differentiatie van ondersteuning kan worden gemaakt op basis van de doelstelling van deze ondersteuning. Ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van een personele inzet, kan echter meerdere doelstellingen tegelijk hebben (zie hieronder). Verder zijn bij alle doelstellingen technisch-inhoudelijke, management- en onderzoeksaspecten van belang. Er is met name een groeiende behoefte aan wetenschappelijk en operationeel onderzoek om beleid en gezondheidszorg te ondersteunen.

In dit hoofdstuk zal worden betoogd dat deze differentiatie van belang is om te onderkennen welke ondersteuning nodig is in een bepaald land, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau. Verder zal worden aangegeven dat ondersteuning van gezondheidszorg in ontwikkelingslanden ook belangrijke spin-offs in eigen land kan hebben. Ten slotte zullen de belangrijkste voorwaarden voor een gedifferentieerde ondersteuning worden geschetst.

3.1 Drie vormen van ondersteuning

De primaire doelstellingen van ondersteuning kunnen zijn:

– het verlenen van gezondheidszorg,

– het versterken van de locale capaciteit,

– het uitwisselen van ervaringen, ideeën en kennis.

3.1.1 Verlenen van gezondheidszorg

Het verlenen van gezondheidszorg kan nodig zijn in acute noodsituaties, in geval van oorlog en rampen. In principe kan hier in alle landen behoefte aan zijn, omdat deze situaties overal een acuut tekort aan uitvoerende capaciteit kunnen veroorzaken. Ook echter meer chronische oorzaken als gevolg van aids, braindrain en een lage opleidingscapaciteit kunnen resulteren in personeelsschaarste en de behoefte aan ondersteuning. Cruciaal zal hierbij natuurlijk altijd moeten zijn dat een dergelijke ondersteuning vraaggericht is en getoetst wordt aan criteria van efficiency en effectiviteit. Bovendien mag de steun lokale oplossingen, zoals het suppleren van lokale salarissen of de vergroting van lokale opleidingscapaciteit, niet in de weg staan.

3.1.2 Vergroten van lokale capaciteit

Technische assistentie (TA) heeft uiteindelijk tot doel om de lokale capaciteit te vergroten, vooral in LIC’s en MIC’s. Middelen waaraan gedacht kan worden zijn de inzet van externe assistenten, kortetermijnmissies ter advisering, training van lokale professionals, ondersteuning van onderzoekscapaciteit en bijdragen aan (de ontwikkeling van) onderwijs ter plaatse.

Veel TA zal er op gericht zijn om lokale organisaties (zowel overheid als NGO’s) beter toe te rusten voor hun functie en taken in het gezondheidszorgsysteem. Deze vraag neemt ook toe in LIC’s waar toenemende eisen aan deze organisaties worden gesteld, onder meer door nieuwe ontwikkelingen zoals health sector reforms. In zulke landen is managementversterking soms een taak die in combinatie met directe uitvoer van zorg wordt gevraagd, bijvoorbeeld bij een inzet op districtsniveau (district medical officer). Verder zal ook vaak van gezondheidsdeskundigen die primair zijn ingezet om gezondheidszorg te verlenen verwacht worden dat zij via on-the-job training bijdragen aan het vergroten van de lokale capaciteit.

3.1.3 Uitwisselen van ervaringen, ideeën en kennis

Bij uitwisseling is sprake van tweerichtingsverkeer, waarbij samenwerking en kruisbestuiving vooropstaan. Enerzijds eisen grensoverschrijdende gezondheidsissues vaak een bredere en globalere aanpak, zoals infectieziekten (tbc, aids) en milieuafhankelijke gezondheidsproblemen. Anderzijds kan uitwisseling van ervaringen en kennis op het gebied van gezondheid en gezondheidszorg, het (denken over het) eigen gezondheidszorgsysteem bevorderen. Professionals uit andere landen kunnen waarnemen hoe elders wordt gewerkt met vergelijkbare problemen, bijvoorbeeld betreffende de aanpak van non-communicable diseases en het verouderingsvraagstuk.

Een overzicht van de verschillende vormen van ondersteuning wordt in tabel 1 gegeven.

Tabel 1. Vorm van ondersteuning in relatie tot de ontwikkelingsfase van een land

	LIC	MIC	HIC
Uitvoeren van gezondheidszorgtaken acute hulpverlening bij rampen en oorlog lange termijn hulpverlening bij personeelsschaarste	++ ++	++	+
Versterken van capaciteit	++	++
Uitwisseling	+	+	++

3.2 Ondersteuning afhankelijk van ontwikkelingsniveau

Op basis van bovengenoemde doeleinden van ondersteuning kan worden aangegeven welke vorm van ondersteuning in een bepaalde situatie het meest relevant is. Deze behoefte aan ondersteuning zal onder meer ook gevolgen hebben voor het type inzet dat gewenst kan zijn en voor de profielen en training van deze inzetten.

In LIC-landen zal zorgverlening soms uitgevoerd moeten worden door externe deskundigen, zoals klinische artsen. Omdat ook de lokale deskundigheid voor public health en voor de organisatie en management van de gezondheidszorg beperkt is, wordt ook vaak op dit gebied een beroep gedaan op externe consultants voor korte of lange termijn. Vaak gaat het om een functie die een counterpart ondersteunt. Wezenlijk is dat bij dergelijke inzetten niet alleen inhoudelijke deskundigheid aanwezig is, maar dat er ook kennis bestaat van veranderingsmanagement. Verder zal men bekend moeten zijn met de lokale situatie en de nodige communicatieve eigenschappen moeten bezitten.

In de MIC-landen is vaak alleen voor specialistische vraagstukken behoefte aan ondersteuning via buitenlands inzetten, omdat het land voldoende eigen kader heeft opgeleid. De rol van de consultant zal vooral adviserend zijn en betreft een scherp afgebakend terrein. Ook zal de consultant meer in discussie treden met het lokaal kader. De consultant zal gedegen kennis van een bepaald vakgebied of proces moeten hebben (bijvoorbeeld van reproductieve gezondheid of hervormingen binnen de gezondheidszorg). Behalve communicatieve vaardigheden zal hij ook hier begrip moeten hebben voor een andere cultuur waarin prioriteiten binnen de gezondheidszorg of bepaalde programma’s anders kunnen zijn dan hij gewoon is.

De HIC-landen zullen contacten met Nederlandse gezondheidsprofessionals vooral gebruiken voor hun eigen oriëntatie. Het over en weer afleggen van studiebezoeken is een bekende wijze om informatie over te brengen. Formele trainingen kunnen hier ook in passen. Langdurende uitzendingen zijn niet aan de orde. Er zullen minder eisen gesteld worden aan de kennis van de Nederlandse deskundige van de context van het ontvangende land. Wel zal deze vaak de nodige kennis moeten hebben van het eigen Nederlandse gezondheidssysteem. Er is vrijwel geen verschil met uitwisselingen en de verkenningen zoals die ook regelmatig plaatsvinden tussen Nederland en andere Westerse landen.

3.3 Capaciteitsopbouw in Nederland en in internationale gezondheidszorg

Hoewel verbetering van gezondheid en gezondheidszorg in ontwikkelinglanden het primaire doel van Nederlandse inzetten in het buitenland zal zijn, leveren deze activiteiten vaak ook een aantal spin-offs in eigen land op. Zij vergroten vaak het draagvlak voor ontwikkelingshulp binnen Nederland, bevorderen samenwerking van Nederlandse en buitenlandse instituten en leveren een bijdrage aan kennis en inzicht in andere culturen. Verder wordt de Nederlandse capaciteit in internationale gezondheidszorg versterkt, hetgeen van belang is voor de Nederlandse gezondheidszorg en voor de vertegenwoordiging van Nederland in internationale ontwikkelingsorganisaties. Vele Nederlanders die in het verleden zijn ingezet in gezondheidszorg in het buitenland, leveren tegenwoordig een belangrijke bijdrage aan bilaterale, multilaterale en non-gouvernementele organisaties, of gebruiken hun ervaring binnen de Nederlandse gezondheidszorg (infectieziektebestrijding, tbc-bestrijding, curatieve sector en organisatie van de gezondheidszorg).

Ook kan een initiële veldervaring belangrijk zijn in het opleidingstraject naar een meer seniore positie, waarbij het geven van training, het ondersteunen van ziektebestrijdingsprogramma’s en procesmatige veranderingen in de gezondheidszorg op de voorgrond staan. Deze ervaring hoeft niet worden opgedaan door curatieve experts, maar kan bijvoorbeeld ook worden verkregen door assistent-deskundigen bij een multilaterale organisatie of door voorlichters binnen een aidsprogramma.

Hoofdstuk 4

Voorwaarden voor een gedifferentieerde ondersteuning

Om te komen tot een ondersteuning die goed is afgestemd op de behoefte en context waarbinnen deze moet functioneren, moet aan een aantal noodzakelijke voorwaarden worden voldaan. Een aantal hiervan werden ook al geschetst in het ‘Beleidskader Technische Assistentie’ van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (2000).

Voor de NVTG zijn de belangrijkste voorwaarden de volgende.

1 Ondersteuning dient te worden geformuleerd en toegepast binnen de bestaande gouvernementele en niet-gouvernementele structuren van de gezondheidszorgorganisatie en ter ondersteuning van de verdere ontwikkeling hiervan. Overheid en particuliere structuren dienen elkaar te complementeren in een gezamenlijk gedragen beleid.

2 Naarmate bovengenoemde structuren zich verder ontwikkelen of de context van een land verandert zal de behoefte aan ondersteuning en samenwerking een andere aard krijgen. Dit vereist dan ook een voortdurende aanpassing en flexibiliteit van die ondersteuning.

3 De behoefte aan ondersteuning dient voort te komen uit een analyse van de lokale problemen en mogelijkheden van het bestaande gezondheidszorgsysteem en dient vraaggestuurd te zijn. Om lokaal ‘ownership’ te waarborgen moet de verantwoordelijkheid voor het initiatief en het stellen van de voorwaarden bij de ontvanger liggen.

4 De ontwikkeling van de lokale capaciteit staat voorop bij ondersteuning van gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. Soms zal deze versterkt kunnen worden via inzetten, maar vaak ook kan dit worden bereikt via opleidingen, door additionele trainingen en door facilitair optreden tijdens uitvoerende taken. Persoonlijke inzetten van Nederlandse deskundigen zullen voor de NVTG dan ook slechts een middel blijven en nimmer tot doel worden verheven.

5 Indien lokaal kader ontbreekt, kan besloten worden tot een tijdelijke externe inzet. Hierbij dient aangetoond te worden dat deze noodzakelijk is en zal de inzet, waar mogelijk, ook worden gebruikt voor lokale capaciteitsopbouw. De ontvangende partners blijven echter primair verantwoordelijk voor de organisatie en implementatie van de gezondheidsprogramma’s.

6 Een uitgezonden deskundige moet in het bezit zijn van grote gevoeligheid voor en interesse in lokale instituties en capaciteiten inclusief hun dynamiek. Hierin kan met name tegemoet worden gekomen wanneer de deskundige ervaring heeft met het werken in een ontwikkelingsland of wanneer hierin wordt voorzien tijdens de opleiding van technische assistenten.

Hoofdstuk 5

Visie en beleid van de NVTG in ondersteuning van gezondheidszorg

Ingevolge haar mission statement (zie bijlage 1) kiest de NVTG voor strategieën die ten goede komen aan onderwijs, onderzoek en uitwisseling van kennis op het gebied van internationale gezondheidszorg. Hierbij speelt zij zoveel mogelijk een faciliterende en stimulerende rol.

Concreet ziet de NVTG als haar taken:

A door middel van een platformfunctie bevorderen van de ontwikkeling en de uitwisseling van kennis en ervaringen op het gebied van internationale gezondheidszorg

B bevorderen van onderzoek met betrekking tot tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg

C stimuleren en faciliteren van medisch onderwijs in ontwikkelingslanden

D ondersteuning van monitoring en evaluatie van effecten van medische ontwikkelingssamenwerking (kwaliteitsborging)

E adequate voorbereiding van uit te zenden artsen en paramedici

F pleitbezorging voor een goed beleid op het gebied van medische ontwikkelingssamenwerking

Hierbij hecht de NVTG er groot belang aan zich bij voortduring op de hoogte te stellen van veranderingen in context en behoeften aan ondersteuning in de ontvangende landen. Deze vereisen een voortdurende aanpassing en flexibiliteit binnen kennisoverdracht en bij de voorbereiding van technische assistenten en consultants teneinde een wezenlijke bijdrage te leveren aan capaciteitsopbouw in de ontvangende landen.

A Platformfunctie

De NVTG vervult van oudsher een belangrijk rol in kennisuitwisseling. Zij richt zich op ondersteuning van kennisuitwisseling tussen:

– medici en zorginstellingen in lage- en midden-inkomenslanden onderling,

– landen in het Noorden en het Zuiden,

– individuele NVTG-leden en instituten in Nederland.

De Vereniging heeft hiertoe een verenigingsblad, Medicus Tropicus, dat al 40 jaargangen telt. Onlangs werd een website in het leven geroepen (www.nvtg.org).

Via deelname aan de redactie van het vakblad Tropical Medicine and International Health (TM&IH) ondersteunt de Vereniging de mogelijkheid tot publiceren van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg. Medici met beperkte ervaring in publiceren kunnen een beroep doen op enkele ervaren NVTG-leden voor ondersteuning bij het schrijven van artikelen.

De Vereniging telt een aantal werkgroepen binnen haar gelederen die verschillende vakgebieden binnen de internationale gezondheidszorg vertegenwoordigen (bijlage 2). Deze werkgroepen spelen een belangrijke rol op het terrein van kennisontwikkeling en kennisuitwisseling tussen collegae onderling. Ook kunnen werkgroepleden geraadpleegd worden door gezondheidswerkers uit het Zuiden (of daar werkzaam) voor adviezen ten aanzien van specifieke problemen waarmee zij in het werk worden geconfronteerd.

Voorts organiseert de NVTG tweemaal per jaar een themacongres waar uitkomsten van recent onderzoek worden gepresenteerd en de vakgroepen presentaties houden. Elke vier jaar organiseert de Vereniging in samenwerking met andere Europese verenigingen voor tropische gezondheidszorg (FESTMIH, Federation of European Societies of Tropical Health) een Europees congres.

Kerntaken

De huidige ontwikkelingen op het gebied van informatietechnologie en de opmars hiervan ook in lagere-inkomenslanden, brengen veel nieuwe mogelijkheden. De NVTG is dan ook voornemens de diensten via web site en e-mail uit te breiden. Zij denkt hierbij vooral aan:

• het beschikbaar maken van vakliteratuur en excerpten van publicaties via de website;

• het bieden van de mogelijkheid voor toegang tot Medline en vergelijkbare medische zoekmachines;

• het creëren van een discussiepagina op de website;

• het creëren van een vraagbaakfunctie voor diverse specialismen via de NVTG-werkgroepen;

• de mogelijkheid van een abonnement op het verenigingsblad via internet.

Voorts is de NVTG voornemens om tweemaal per jaar congressen te blijven organiseren.

B Wetenschapsbevordering binnen de tropische en internationale gezondheidszorg

Wetenschapsbeoefening in ontwikkelingslanden is een bijzondere vorm van technische assistentie. Allereerst wordt hiermee een zelfstandige bijdrage geleverd aan het verwerven van kennis en de opbouw van lokaal onderzoek- en onderwijskader.

Voorts draagt onderzoek belangrijke bouwstenen aan voor beleid en onderwijs. Bij de huidige herdefiniëring van de rol van technische assistentie moet de bijdrage van de diverse wetenschappen worden benadrukt. De laatste jaren is er binnen de tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg een toename van wetenschappelijk onderzoek. Hoewel het niet altijd eenvoudig is onderzoeksresultaten te vertalen naar de directe praktijk, ziet men zowel in ontwikkelde als in ontwikkelingslanden dat uitkomsten vaker gebruikt worden bij de uitvoering van (internationale) programma’s en bij de formulering van nationaal beleid.

De laatste twee jaren is er een hernieuwd enthousiasme binnen de NVTG om het wetenschapsbeleid van de vereniging meer vorm te geven. Vanzelfsprekend moet daarbij ook rekening worden gehouden met de veranderende context van ontwikkelingssamenwerking zoals geschetst in eerdere hoofdstukken, en met de gelijktijdig veranderende internationale context van wetenschapsbeoefening. Er zijn steeds meer, vaak multinationale banden tussen wetenschappelijke instituten en organisaties en er is ook een internationalisering van fondsen (EU, Global Fund, enz.). Hierin spelen onderzoekers uit ontwikkelingslanden een steeds grotere rol. In Nederland ziet men veelsoortig internationaal onderzoek via individuele universitaire en verwante organisaties. Deze richten zich op een diversiteit van landen en onderwerpen.

Het belang van onderzoek ten behoeve van ontwikkelingssamenwerking is onverminderd groot. Om de relevantie van zulk onderzoek voor de opbouw van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden te garanderen is een nauwe samenwerking tussen Noord en Zuid belangrijk; deze kan gestalte krijgen in gezamenlijke programma’s en interinstitutionele samenwerking. Onderzoek wordt gedaan door professionele onderzoekers binnen onderzoeksinstellingen.

Op individueel niveau is er behoefte aan meer uitwisseling tussen Noord en Zuid en een carrièreperspectief voor onderzoekers uit de ontwikkelingslanden zelf en voor ondersteunende onderzoekers in Nederland. Het streven hierbij is een lokale braindrain te voorkomen door de opbouw van een lokale onderzoeksinfrastructuur. Men ziet een toename van jongere onderzoekers die zonder veldervaring in onderzoek participeren; daarbij ontstaat behoefte aan ondersteuning door meer ervaren onderzoekers uit Nederland. Het probleem is echter dat het huidige overheidsbeleid zich richt op financiering van lokale research activiteiten en de daarbij betrokken onderzoekers, terwijl financiering van het ondersteunende Nederlands kader moeilijker is.

Voor de Vereniging ligt de uitdaging in het ondersteunen van deze processen via:

1 het vormen van een platform voor de onderzoekers voor de uitwisseling van ervaringen;

2 het bundelen van aanwezige expertise via de bestaande instituten;

3 aandacht voor het bevorderen van de interactie met gezondheidswerkers en beleidsmakers.

Als doelgroepen kunnen onderscheiden worden:

1 technische assistenten

2 wetenschappelijke instellingen en hun internationale netwerken

3 de potentiële financiers van onderzoek zoals DGIS, de MFO’s en de wetenschappelijke fondsen.

Op deelterreinen speelt Nederland al een belangrijke rol. Daarnaast is er behoefte aan financiering voor

1 de initiële formulering van onderzoek;

2 institutionele ondersteuning en samenwerking.

Het NVTG beschikt ook over een Stimuleringsfonds dat financiering verstrekt voor kleinschalig operationeel onderzoek in medische programma’s in ontwikkelingslanden.

Kerntaken

Tijdens de consultatierondes binnen de vereniging zijn de volgende voorstellen overgenomen door het bestuur en de wetenschapscommissie:

• Het bevorderen van (wetenschappelijk) onderzoek op het terrein van tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg door:

– het onderdeel (wetenschappelijk) onderzoek op te nemen in het curriculum van de opleiding voor technische assistenten, in de vorm van een kennismaking met diverse soorten onderzoek;

– het instellen van facultatieve onderdelen voor hen die daadwerkelijk onderzoek willen gaan doen.

• Het betrekken van aanstaande uitgezondenen bij wetenschapsbeleid via:

– TROIE, de werkgroep tropenartsen in opleiding;

– presentaties tijdens bijeenkomsten van aanstaande uitgezondenen.

• Het bevorderen van de oprichting van minstens één, maar liefst meerdere leerstoelen International Health aan universiteiten. Hiertoe dienen diverse mogelijke profielen geformuleerd te worden.

• Het ontwikkelen van netwerken van onderzoeksgroepen zowel in Nederland als in ontwikkelingslanden.

• Het bij uitzendende organisaties bevorderen van een kwaliteitsbeleid dat is gestoeld op bestaande wetenschappelijke inzichten.

• Het verruimen van de criteria van het Stimuleringsfonds.

C Het stimuleren en faciliteren van medisch onderwijs in ontwikkelingslanden

Het deelgebied ‘onderwijs’ wordt in de context van deze notitie primair gedefinieerd als: ‘human resource development for health’: lokale deskundigheidsbevordering met betrekking tot gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. Een belangrijk aspect hiervan is institutionele capaciteitsverbetering van onderwijsinstellingen in de Derde Wereld.

In deze zin gedefinieerd staat het deelgebied onderwijs naar de mening van de Vereniging centraal binnen de technische assistentie als geheel, die immers gedefinieerd wordt als een instrument dat beoogt het maatschappelijk vermogen te versterken om kennis en vaardigheden te stimuleren, te transformeren, te absorberen en toe te passen. De volgende deelgebieden zijn hierin essentieel:

– curriculumontwikkeling op basis van maatschappelijke behoeften;

– ontwikkeling van didactiek, bijvoorbeeld probleemgestuurd onderwijs ofontwikkeling van communicatieve vaardigheden;

– versterking van organisatie, management en planning.

De volgende middelen kunnen worden ingezet:

– lokale workshops;

– on-the-job training of cursussen ter plaatse, in de regio of in Nederland;

– verstrekken van leermiddelen (boeken, tijdschriften, computers;

– deelname van externe examinatoren;

– (begeleiding bij) Masters- of PhD-opleiding.

Van belang hierbij zijn met name universitaire en hbo-instellingen en hun netwerken met een staf die ervaring heeft met ontwikkelingssamenwerking.

Beoogde doelgroepen voor onderwijs zijn artsen, tandartsen, arts-assistenten, assistant medical officers, clinical officers, vroedvrouwen, en paramedici als verpleegkundigen, laboranten en fysiotherapeuten.

Onderwijs is een cruciaal aandachtsgebied binnen technische assistentie. Er is op dit terrein een groot onderbenut potentieel binnen Nederlandse onderwijsinstellingen en beroepsgroepen. Medefinanciering zou een instrument bij uitstek zijn om dit potentieel beter te benutten, waarbij de instellingen de software (menskracht en knowhow) bijdragen en externe financiers de materiële en/of personele kosten.

Kerntaken

• De NVTG heeft het voornemen belangstelling en potentieel te inventariseren door middel van een rondetafelconferentie.

• De NVTG zal zich inzetten om ook o.a. vertegenwoordigers van universitaire en hbo-instellingen, waaronder de acht medische faculteiten, om de tafel te krijgen.

• Daarbij zal zij ook bezien of het wenselijk is om binnen de Vereniging een commissie of werkgroep onderwijs op te richten.

D Ondersteuning van kwaliteitsborging

Gedurende de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht gekomen voor evaluatie en monitoring van de effecten van ontwikkelingssamenwerking en van technische assistentie. Waar vroeger de inzet van artsen en paramedici in ontwikkelingslanden werd gezien als belangrijke bijdrage aan het verzorgen van effectieve gezondheidszorg in deze landen, is de laatste jaren steeds meer aandacht gekomen voor capaciteitsopbouw. Er kan niet zonder meer van worden uitgegaan dat technische assistentie hier onder alle omstandigheden en in al zijn vormen effectief aan bijdraagt. Ook is er een grote toename te zien van kortdurende inzetten van consultants voor advisering van overheden en ministeries alsmede voor NGO’s en donororganisaties. Daarbij is een dringend behoefte ontstaan aan normering en methoden die gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsstelling en het meten van effectiviteit en efficiëntie van consultancies.

Kerntaken

De NVTG kan een bijdrage leveren aan de kwaliteitsborging door middel van:

• het ontwikkelen van peer review binnen de beroepsgroep van tropenartsen;

• het ontwikkelen van peer review binnen de beroepsgroep van consultants in internationale gezondheidszorg;

• het ondersteunen van initiatieven tot het formuleren van evaluatiecriteria en indicatoren voor het meten van resultaten van technische assistentie;

• het stimuleren van onderzoek op het gebied van kwaliteitsmeting (leerstoel).

E Adequate voorbereiding van uit te zenden artsen en paramedici

De NVTG faciliteert in de formulering van profielen voor uit te zenden deskundigen. Met name het Concilium Opleiding Tropische Gezondheidszorg (COTG) houdt zich hiermee bezig. Zoals in voorgaande hoofdstukken is beschreven, zijn de rol en de taken van uitgezonden deskundigen in de loop der jaren veranderd en zullen zij zich ook in de toekomst moeten blijven aanpassen aan de veranderingen in context en behoeften van de ontvangende landen. De NVTG ziet het als haar taak deze veranderingen nauwlettend te volgen en te adviseren over aanpassingen in het voorbereidingstraject.

Uit te zenden gezondheidsdeskundigen kunnen globaal in twee grote groepen worden ingedeeld:

1 Zij die werkzaam zullen zijn in klinische en andere uitvoerende functies. Het betreft hier gezondheidsdeskundigen wier inzet bijdraagt tot de verbetering van de toegang tot gezondheidszorg en verbetering van de kwaliteit daarvan daar waar autochtone inzetten ontbreken. Het zal hier veelal gaan om medical officers in charge, district medical officers, hoofden van dienst, specialisten, enz. Naast de directe zorgbijdrage is voor deze groep lokale capaciteitsopbouw een belangrijke additionele taak.

Deze uit te zenden professionals beschikken over:

– deskundigheid in het vakgebied,

– ervaring met het werken in een multiculturele setting en in situaties waar middelen beperkt zijn,

– een participatieve instelling met respect jegens andere disciplines en kaders,

– deskundigheid met betrekking tot het overdragen van kennis en vaardigheden.

2 Zij die werkzaam zullen zijn als deskundigen voor advisering en begeleiding. Hier gaat het om gezondheidsdeskundigen die een bijdrage leveren aan de versterking/ontwikkeling van lokale capaciteit en lokale instituties. Het uitvoeren van de dienstverlening of de activiteiten is altijd gericht op overdracht en zal van zo kort mogelijke duur dienen te zijn.

Het betreft hier een breed scala van klinische, adviserende en managementactiviteiten. Gedacht wordt aan public-health-deskundigen, bestrijders van infectieziekten, deskundigen op het gebied van beleidsontwikkeling, van organisatie- en management van gezondheidssystemen en economie van de zorg. Deze beroepskrachten dienen aan de volgende eisen te voldoen:

– deskundigheid in de betreffende vakgebieden,

– brede internationale ervaring in het vakgebied,

– kennis en meerdere jaren ervaring in organisatie- en veranderingsmanagement,

– kennis en ervaring op het gebied van opleiding, training en coaching van individuele vakgenoten en teams.

Naarmate de landen in het Zuiden zich verder ontwikkelen, zal de hulpvraag zich aanpassen aan specifieke gezondheidsproblemen en lacunes in de zorgsystemen in de landen. Daarom is het te verwachten dat er in de toekomst een verdere diversificatie plaats zal vinden in de profielen van uit te zenden deskundigen.

Kerntaken

De NVTG zal zich door middel van het Concilium Opleiding Tropische Geneeskunde in de komende jaren richten op:

• het opstellen van profielschetsen van uit te zenden gezondheidsdeskundigen in overleg met uitzendende organisaties,

• het opstellen van aangepaste curricula en eindtermen,

• het onderzoeken van de mogelijkheid om te komen tot een opleidingstraject met grotere diversificatie,

• het onderzoeken van de mogelijkheden van een masters-opleidingstraject in overleg met opleidingsinstituten en universiteiten.

F Pleitbezorging

De NVTG telt in haar gelederen veel professionals die op velerlei wijze actief betrokken zijn bij de opbouw en ondersteuning van gezondheidszorgsystemen in ontwikkelingslanden. Hieronder vallen zowel (para-)medici die voor kortere of langere tijd zijn uitgezonden, leden die werkzaam zijn als adviserend consultant, alsmede leden die via twinningprogramma’s betrokken zijn bij onderzoek en onderwijs in midden- en lage-inkomenslanden.

De NVTG baseert haar visie op het gebied van internationale gezondheidszorg, medische ontwikkelingssamenwerking en de rol van technische assistentie daarin, op de informatie die zij krijgt van haar leden en de signalen die zij ontvangt uit de ontvangende landen. Hierbij staan steeds nadrukkelijk de belangen van de gezondheidszorg in de middel- en lage inkomenslanden voorop. De NVTG ziet het als haar taak deze visie uit te dragen en kenbaar te maken aan de beleidsmakers in Nederland en aan de non-gouvernementele organisaties.

Kerntaken

Dialoog met:

• overheid,

• uitzendende organisaties,

• medefinancieringsorganisaties,

• andere organisaties die opereren in het veld van de (medische) ontwikkelingssamenwerking.

Bronvermelding

Werkgroep Gezondheid en Ontwikkeling. Een nieuwe visie op technische assistentie voor gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. 29-2-2001. Secretariaat NVTG Wageningen