Drie van de acht Millenniumdoelen van de Verenigde Naties zijn gericht op de gezondheid: het uitbannen van de moedersterfte, de kindersterfte en de sterfte aan de belangrijke ziekten malaria, tuberculose en aids. In internationaal verband hebben grote organisaties en betrokken wetenschappers doordachte voorstellen gedaan voor een duidelijke invulling van gezondheidszorgprogramma’s. De inrichting van een goede basisgezondheidszorg in ontwikkelingslanden is hierbij essentieel. Het Kabinet heeft nu een kans om, met steun van de Nederlandse bevolking, hier op in te gaan en een expliciet ondersteuningsbeleid voor de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden vast te stellen, voor het voor velen te laat is.

Vanaf 14 september evalueert de Verenigde Naties (VN) haar Millenniumverklaring die acht concrete ontwikkelingsdoelen stelt voor de armen in de wereld. Nederland is druk doende standpunten te formuleren. De Ministers Bot en van Ardenne presenteren de uitkomsten op een VN-top voorafgaand aan de algemene VN-vergadering.

Secretaris-Generaal Kofi Annan legt in zijn rapportage In larger freedom  uit dat het beleid vooral gericht moet zijn op ontwikkeling, veiligheid en mensenrechten. Onze Ministers constateren in een recente brief aan de Tweede Kamer dat dit een evenwichtig standpunt is met nadruk op de ontwikkelingsagenda en de bestrijding van terrorisme, wapenproliferatie en geweld. Onze regering ondersteunt in de brief verder de Secretaris-Generaal op de terreinen waar de rechten van het individu centraal staan. Zij aanvaardt de gedachte van Responsibility to Protect i.c. de verantwoordelijkheid van de internationale gemeenschap om actie te ondernemen daar waar landen hun burgers niet kunnen of willen ondersteunen. De regering benadrukt de lokale vredesprocessen om overal de veiligheid en ontwikkeling van de bevolking zeker te stellen.  Men kan zien dat er een duidelijke keuze gemaakt is voor voorstellen die binnen een strak tijdschema haalbaar zijn. Aan de nog niet opgenomen voorstellen zal gewerkt moeten worden, op basis van een tijdpad voorbij de VN-top.

Echter, met de formulering van de Millenniumdoelen, kan men tegelijkertijd constateren dat wij er wereldwijd over eens zijn dat er veel meer te doen is. Eerdere nota’s van de Minister voor Ontwikkelingssamenwerking bevestigen dat in de armste landen steun aan de publieke sector, zoals onderwijs en gezondheidszorg, bijdraagt aan een betere infrastructuur en  stabiliteit, en dus aan meer ontwikkeling en een goede marktpositie. Simpel gezegd, wanneer je lijdt aan tuberculose, malaria of aids is het niet mogelijk bij te dragen aan inkomensvorming, en zeker niet als het economisch en sociaal actieve deel van de bevolking zelfs vroegtijdig overlijdt. Men ziet dit standpunt gereflecteerd in o.a. de internationale VN Millenniumdoelstellingen en eerder al in de aanbevelingen van de Commission on Macro-Economics, eveneens geleid door de econoom Jeffrey Sachs. Vooral het bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en verlichte politici in ontwikkelingslanden moeten invulling geven aan dit beleid. Tot zover, is dit een vervolg op de ontwikkelingsfilosofie van de afgelopen 10 jaar en is er sterke roep vanuit het parlement en de bevolking dat ontwikkelingssteun vooral ook effectief en  efficiënt  dient te zijn. Er dient verantwoording te worden afgelegd voor de besteding van de multilaterale en bilaterale gelden en duidelijk te worden gemaakt welke resultaten geboekt zijn en dat er daadwerkelijk een verbetering van de levensomstandigheden plaatsvindt.

Juist nu, na een eeuw van vooruitgang in de preventieve en curatieve geneeskunde, kan vanuit de gezondheidszorg en via een gericht gezondheidsbeleid worden bijgedragen aan de gezondheid en ontwikkeling van de armste landen. Internationaal, door de pleidooien van de Wereldgezondheidsorganisatie(WHO), Wereldbank, UNICEF, en het Global Fund komen er momenteel veel, heel veel fondsen beschikbaar voor de sociale sectoren, meer dan ooit in het verleden. Bij de hervormingen van de gezondheidssector en de ziektenbestrijding tot nu toe is de ervaring dat geld niet genoeg is. Een internationale Task Force heeft al vastgesteld dat er een grote behoefte is aan beroepskrachten met kennis van zaken en ervaring om deze gelden te kunnen aanwenden i.c. duidelijk omschreven activiteiten te formuleren en goed in de praktijk uit te voeren. Op alle niveaus - nationaal en districtniveau en in de zorgpraktijk van alledag - is het zonneklaar dat er meer en beter gekwalificeerde mensen nodig zijn. Ondanks de grote ziektelast, het gebrek aan opleiding en andere tekorten, kunnen ontwikkelingsgelden vaak niet eens worden opgemaakt vanwege een beperkte capaciteit in de betreffende landen om hulp van buiten snel en doeltreffend in te zetten. Er bestaat daardoor een groot risico op verspilling van gelden en dat draagt weer bij aan economische stagnatie en zelfs achteruitgang. 

Millenniumdoelen voor de  gezondheid

De Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldbank hebben de laatste jaren uitgebreid de gezondheid in ontwikkelingslanden in kaart gebracht, de oorzaken hiervan vastgelegd en gezamenlijk een werkplan voor de gezondheidsdoelen vastgesteld. In november zal er een nieuwe gezamenlijke VN-top in Parijs gehouden worden om de voortgang vast te stellen. Meer dan 50 miljoen doden zijn jaarlijks te voorkomen door behandel- en preventiemethoden die al jaren bekend zijn, zowel in de Europese landen als in ontwikkelingslanden, maar waarvan de toepassing onmogelijk is door een gebrek aan goede voorzieningen. Dit betreft sterfte door vooral infectieziekten onder kinderen, aandoeningen rond de geboorte, maar ook infectieziekten onder volwassenen. Een dubbele ziektelast treedt op: in sommige landen ziet men gelijktijdig zowel ondervoeding als overvoeding, ziekten door gebrek aan hygiëne maar ook een toename van de welvaartsziekten. Mocht men de infectieziekten overleven dan zijn er, net als in Europa van veertig jaar geleden, chronische ziekten die leiden tot vroegtijdige sterfte en overbodig verlies van gezonde levensjaren. Ondanks alle nationale en internationale inspanningen van de afgelopen jaren, is er een voortduren van de armoedeziekten en een ontbreken van essentiële preventie en basiszorg in vooral Afrika, maar ook in de arme landen van Azië en Latijns-Amerika.

Het Millenniumprogramma, met in het voetspoor vele andere initiatieven, heeft uitgebreid in kaart gebracht welke concrete maatregelen nodig zijn om de sterfte in ontwikkelingslanden te reduceren en ook nauwkeurige plannen gemaakt met bijbehorende kostenberekeningen om deze te implementeren. Er is berekend dat in totaal zo’n 50 miljard dollar nodig is om de belangrijkste gezondheidsprogramma’s te ondersteunen. De doelstellingen worden haalbaar geacht vóór het jaar 2015. Wetenschappers uit vele landen en vele organisaties hebben hieraan bijgedragen en de gekozen benaderingen, uitkomsten en voorgestelde strategieën zijn uitgebreid besproken en bediscussieerd in de grote vooraanstaande wetenschappelijk tijdschriften zoals de Lancet en de British Medical Journal en ook in de meer specialistische literatuur. Een onderdeel hiervan is de selectie van de belangrijkste al bekende effectieve en efficiënte maatregelen.  Vooral de WHO maar ook UNICEF en de Wereldbank via het Bellagio Child Survival initiatief hebben, na veel werk, hiertoe zeer duidelijke voorstellen gedaan.  Er is ook veel druk om de gelden van het Global Fund, dat zich alleen richt op malaria, tuberculose en aids, veel breder in te zetten voor vooral de moeder- en kindzorg. Wetenschappers met geneeskundige kennis op vele terreinen en de inzichten vanuit de sociaalwetenschappen en gezondheidseconomie zijn hier zij aan zij gegaan met de nationale en internationale beleidsmakers betrokken bij de grote gezondheidsprogramma’s.

Het vierde Millenniumdoel betreft een reductie van de kindersterfte wereldwijd met tweederde. Studies laten zien dat kinderziekten die door vaccinaties kunnen worden voorkomen vaak al sterk gereduceerd zijn met steun van de internationale gemeenschap. Desondanks is er in veel landen nog een zeer hoge kindersterfte doordat veel kinderen nog steeds overlijden aan behandelbare longontsteking of uitdroging door diarree.  Deze twee ziekten vormen samen vaak meer dan de helft van de doodsoorzaken onder baby’s. Preventieve maatregelen zijn vooral nodig op het terrein van verbeterde toegang tot voeding, schoon water en verbeterde hygiëne, maar worden vaak belemmerd door de pure armoede waarin veel gezinnen leven. Studies zoals in Nepal en Pakistan laten echter zien dat zieke kinderen vaak tijden behandelen zijn in een simpele gezondheidspost of  zelfs op dorpsniveau door getrainde dorpsgezondheidswerkers. In deze landen is sterfte van  kinderen door problemen tijdens of na de geboorte door ondervoeding en infecties een veel moeilijker op te lossen probleem.

Het vijfde Milleniumdoel stelt de moedersterfte met driekwart terug te dringen. In grote delen van de wereld overlijden 1 op de 20 moeders in het kraambed. Dit heeft grote gevolgen voor de eerdere kinderen en de dorpsgemeenschappen.  Dit komt door problemen tijdens de zwangerschap en complicaties die relatief eenvoudig behandeld en zelfs voorkomen kunnen worden.  Een goede professionele begeleiding tijdens de bevalling wordt hierbij als cruciaal gezien. Goedopgeleide gezondheidswerkers z.g. skilled birth attendants  en elementaire ziekenhuiszorg op districtsniveau zijn de belangrijkste geïdentificeerde alternatieven om hier daadwerkelijk wat aan te doen. Hierbij zijn voorzorgsmaatregelen zoals het voorkomen en behandelen van bloedarmoede en infecties essentieel. Gecombineerd met een beroepsmatige assistentie bij de bevalling kan dit volgens alle studies inderdaad de moedersterfte en de sterfte onder pasgeborenen sterk terugbrengen.

                Het zesde Millenniumdoel wil de armoedeziekten malaria, tuberculose en aids tot staan brengen.  Alleen door aids zijn er, wereldwijd, al 40 miljoen mensen geïnfecteerd, voornamelijk volwassenen.  Ongeveer eenderde van dit aantal is ook besmet met tuberculose. In hoogbesmette gebieden is 80% van de tuberculoselijders besmet met het aids-virus. Voor malaria en aids zijn er zowel wat betreft preventie als ook behandeling een aantal effectieve en efficiënte programmaopties. Zo beschermen geïmpregneerde muskietennetten tijdens het slapen zeer efficiënt tegen de malariamug. Ook kunnen gezondheidsvoorlichting en mediacampagnes ter voorkoming van aids effectief en efficiënt zijn.  Desondanks is het een gegeven dat de komende jaren er nog vele malaria- en HIV-positieve patiënten behandeld zullen moeten blijven worden. Dit geldt ook voor de grote aantallen tuberculoselijders.  Dit is een gigantische taak voor o.a. de WHO en andere organisaties. Tevergeefs stelde de WHO zich tot doel dit jaar vijf miljoen mensen al antiretrovirale therapie te geven.  Vooral bij deze drie grote ziekten is het van belang gebleken dat er voldoende gelden, beroepskrachten en infrastructurele voorzieningen aanwezig zijn om de goede diagnose vast te stellen, de inkoop en toevoer medicijnen  zeker te stellen en een effectieve behandeling te realiseren.

Popconcerten en witte polsbandjes betekenen: Actie!  {sub titel }

Nederlands draagvlak voor praktische gezondheidsverbetering

Na een afname in de jaren negentig is de publieke belangstelling voor de gezondheid van de bevolking in ontwikkelingslanden de afgelopen jaren enorm gegroeid, mede door de grote aandacht van de media voor acute crises zoals de tsunami en de hongersnood in West-Afrika. Artsen zonder Grenzen is een van de organisaties die door de aard van haar werk en de zichtbaarheid van haar directe inzet grote steun geniet onder de bevolking. Jonge generaties voelen zich aangesproken via Life8  en andere initiatieven. De hele Nederlandse bevolking, inclusief onze Minister-President wordt uitgenodigd door het Nederlands Platform van maatschappelijke organisaties op White Band Day (12 september) een wit polsbandje te dragen ter ondersteuning van dit brede VN-initiatief tegen de armoede.  De voornemens van de Verenigde Naties zullen met de formulering van de Millenniumdoelen aan deze ontwikkelingen beperkt hebben bijgedragen,  maar vooral vermoedelijk wel aan de mobilisatie van de particuliere ontwikkelingsorganisaties. Politiek Den Haag volgt deze ontwikkelingen tot nu toe zeer langzaam.  Wel is men op het Ministerie van Buitenlandse Zaken bezig met een omvorming van de programma’s voor ontwikkelingssamenwerking aan de normen en werkwijzen van deze tijd. Dit verdient de steun vanuit de politiek. Tot nu toe heeft men in de Tweede Kamer terecht, maar nogal beperkend, aandacht voor de transparantie en de effectiviteit van het beleid en de investeringen.  Inhoudelijk wordt er politieke prioriteit gegeven aan de aids-bestrijding en de reproductieve gezondheidsbevordering in brede zin, waarbij expliciete prioriteit voor de basisgezondheidszorg ontbreken.  Wel worden de bestaande losse activiteiten en projecten in het kader van de Millenniumdoelen geformuleerd en gebundeld.  Het moge na bovenstaande opsomming van activiteiten duidelijk zijn dat de nationale and internationale agenda’s vooralsnog nogal uiteen lopen en dat verdere afstemming noodzakelijk zal zijn.  Ook is duidelijk dat de nationale prioriteiten voortkomen uit oude politieke keuzes en niet (meer) gebaseerd zijn op de internationale en wetenschappelijke inzichten en analyses van de recente jaren hoe de Millenniumdoelen bereikt kunnen worden via praktische programmamaatregelen en interventiestrategieën. Hierbij zal er een duidelijk focus moeten zijn op de inrichting, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden om de drie VN gezondheidsdoelen te bereiken.  Een duidelijke invulling van het ontwikkelingsbeleid zoals dat internationaal al is gedaan, zal velen aanspreken, vooral diegenen die zich heel praktisch en doelgericht met de gezondheid in ontwikkelingslanden bezig houden.

De Nederlands ontwikkelingsprogramma’s en de Nederlandse regering zullen de publieke sector en de economische ontwikkeling in de armste landen kunnen bevorderen via expliciete, actieve en effectieve steun aan de gezondheidszorg.  Dit zal te realiseren zijn via intensieve multi- en bilaterale samenwerking bij uitwisseling, steun bij opleiding en gebruik makend van de  wetenschappelijke kennis en inzichten en in samenwerking met de zeer nodige professionals in ontwikkelingslanden.

Louis Niessen is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg (NVTG) en senior onderzoeker, Instituut Beleid & Management, Erasmus MC, Rotterdam.

Albert Mantingh is bestuurslid van de NVTG en gynaecoloog / universitair hoofddocent, Universitair Medisch Centrum Groningen.

De NVTG organiseert met het Koninklijk Instituut voor de Tropen op 12 oktober een congresdag over de Millenniumdoelen.